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Name und Vorname Bitte den Vor und Nachnamen eingeben
Straße Straße
PLZ / Wohnort Ihre Postleitzahl und Ihren Wohnort angeben
Ihre Telefon Ihre Telefonnummer
Ihre Faxnummer Ihre Faxnummer wenn vorhanden

Bankverbindung

Kontonummer Ihre Kontonummer
Bank Der Name Ihrer Bank
Bankleitzahl Die Bankleitzahl Ihrer BAnk
Kontoinhaber Den Namen des Kontoinhabers

Rechtsschutz

Versicherungsschein Nummer Die Nummer Ihres Versicherungsscheins
Name und Vorname des Fahrers Name und Vorname des Fahrers der in den Unfall verwickelt war
Anschrift Die Anschrift von diesem

Unfallgeschehen

Unfallort Der Ort des Unfalls
Unfallzeit Der Zeitpunkt des Unfalls
Unfallschilderung Bitte beschreiben Sie den Ablauf des Unfalls möglichst genau. Bildmaterial können Sie über das nächste Feld an uns senden
Unfallskizze als jpg, gif, png, pdf Bitte nur die angegebenen Formate verwenden
Andere am Unfall beteiligte Personen Bitte alle beteiligten mit Name, Anschrift und KFZ Kennzeichen angeben
Name und Anschrift der Zeugen Bitte alle Zeugen mit Namen und Anschrift angeben
Polizeidienststelle Welche Polizeidienststelle hat den Unfall Aufgenommen
Tagebuchnummer der Dienststelle Tagebuchnummer der Polizeidienststelle

Das beschädigte Fahrzeug

Fahrzeug-art zb.: PKW, LKW usw
Fabrikat Geben Sie bitte den Fahrzeughersteller an
Baujahr Das Baujahr des beschädigten Fahrzeugs
Km-Stand Der Kilometerstand
Amtliches Kennzeichen Amtliches Kennzeichen
Gehört es zum Betriebsvermögen Gehört es zum Betriebsvermögen
Vorsteuerabzugsberechtigt

Durch welche Gesellschaft (Geschäftsstelle) und unter welcher Policen-Nr. war das Fahrzeug zu Zeit des Unfalls versichert:

Haftpflicht-Versicherung Bei welcher Gesellschaft ist das Fahrzeug versichert
Versicherungs Nummer Versicherungs Nummer
Vollkasko Versicherung Vollkasko Versicherung
Selbstbeteiligung in Euro Selbstbeteiligung in Euro
Versicherungs Nummer Versicherungs Nummer
Teilkasko Versicherung Teilkasko Versicherung
Selbstbeteiligung in Euro Selbstbeteiligung in Euro
Versicherungs Nummer Versicherungs Nummer
Leasing Fahrzeug Ist das Fahrzeug ein Leasing Fahrzeug
Leasing Bank Name der Leasing Bank
Bearbeitungsnummer Die Bearbeitungsnummer des Leasingvertrags
Name und Vorname des Fahrers Name und Vorname des Fahrers
Straße Straße
Plz / Wohnort Plz / Wohnort
Art und Umfang des Schadens Art und Umfang des Schadens
Begutachtung bereits erfolgt Begutachtung bereits erfolgt
Mietwagen Mietwagen
Wenn ja von wem Welcher Vermieter
von wann von wann hatten Sie den Mietwagen
Bis wann Bis wann
Weitere Schäden und Unfallkosten Weitere Schäden und Unfallkosten

Personenschäden

Vor und Nachname der Verletzten Bitte alle Verletzten
Straße Straße
Plz / Wohnort Postleitzahl und Wohnort
Telefon Die Telefonnummer wenn vorhanden
Geburtsdatum Geburtsdatum des Verletzten
Familienstand Familienstand
Anzahl und Alter der Kinder Anzahl und Alter der Kinder
ausgeübter Beruf ausgeübter Beruf
Selbstständig Selbstständig
Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente
von wem von wem
Euro im Monat Euro im Monat
Umfang und Art der Verletzung Umfang und Art der Verletzung
Sicherheitsgurt angelegt Sicherheitsgurt angelegt

Krankenhausaufenthalt

von Krankenhausaufenthalt von
bis bis wann im Kankenhaus
Name und Anschrift des Krankenhauses mit Telefon und Faxnummer Name und Anschrift des Krankenhauses mit Telefon und Faxnummer
Ambulant behandelnde Ärzte (genaue Anschrift mit Plz) Ambulant behandelnde Ärzte (genaue Anschrift mit Plz)
Ist der Verletzte Hauskrank geschrieben Ist der Verletzte Hauskrank geschrieben
von von
bis bis
welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an
lag ein Berufsunfall vor bzw. geschah der Unfall auf dem Weg von / zur Arbeit lag ein Berufsunfall vor bzw. geschah der Unfall auf dem Weg von / zur Arbeit
Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig
Ist der Verletzte gesetzlich Rentenversichert Ist der Verletzte gesetzlich Rentenversichert
Bei welcher Anstalt Bei welcher Anstalt
Einverständniss zu Auskunft Der Verletzte ist damit einverstanden daß die behandelnden Ärzte der Kanzlei Strauß und Volpp und den beteiligten Versicherungsunternehmen, Strafverfolgungsbeörden und Gerichten Atteste oder Gutachten erstellen und Auskünfte erteilen
Ich bestätige das ich die Hinweise zum Datenschutz gelesen habe. *
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